Segurisimo

Solicitud de Emisión


A continuación te mostramos los datos, condiciones y sumas solicitadas por ti para la contratación de tu póliza.

  • Fecha de petición: 8 April, 2020
  • Oficina: Alhama de Murcia
  • Ejecutivo: Andrés

DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA

  • Nombre y Apellidos:  
  • DNI:  

FECHA DE EFECTO Y DATOS DE EMISIÓN

  • Fecha de efecto
  • Compañia:  
  • Ramo:  
  • Tipo:  
  • Nº de póliza anterior (solo para reemplazos y/o traspasos):
  • Compañía anterior (sólo traspasos):

DATOS DEL RIESGO

DATOS DE PRIMA

  • Gestión de cobro: Gestión compañia
  • Forma de pago:
  • Domiciliación bancaria:  –
  • IMPORTE TOTAL ANUAL:

 

 

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Certificado de Firma
Nombre del documento: Solicitud de Emisión
Id Documento Único: 0284530cafe10cb909d783ddd947cbd4946195e1
Timestamp Audit
15 November, 2019 6:10 pm CESTSolicitud de Emisión Subido por ANDRÉS TORRECILLAS ESPINOSA - info@segurisimoseguros.com IP 87.125.172.237